Verwijsformulier BlijGebit

    1. Verwijzende tandarts
    2. Patiëntgegevens
    3. Reden van verwijzing
    Anesthesie (als nodig)Preventietraject (poetsinstructie, fluoride, mondhygiëne)Wennen en begeleiding van oa. vullingenRidder en prinsessen kroontje(s)ExtractieVulling(en)(repareren en restaureren)Preventieve begeleiding orthodontieParo preventie trajectCariës preventie trajectAlleen diagnostiek/adviesAnders...
    4. Röntgenfoto's & aanvullende gegevens
    Wilt u de recente röntgenfoto's meesturen?*
    Bij afwezigheid of indicatie van foto's geef ik toestemming om deze te maken bij BlijGebit*
    Zijn er nog aanvullende (medische/tandheelkundige) gegevens die relevant zijn voor de behandeling?
    5. Toelichting & achtergrond
    6. Terugkoppeling voorkeur
    Zet direct een digitale handtekening in het vakje. Gebruik het kruisje om je handtekening te resetten.

    Wil je als tandarts een patiënt naar ons verwijzen voor een specifieke behandeling zoals verdoving, boren of het maken van röntgenfoto’s?
    Sinds 1 juli 2025 mogen wij deze handelingen alleen uitvoeren op basis van een schriftelijke opdracht. Gebruik daarvoor eenvoudig ons digitale verwijsformulier.
    Heb je vragen of wil je een casus overleggen?

    Bel ons gerust: 0164-655784. We denken graag mee.