Jihoe!
BlijGebit ook op jouw school of kinderdagverblijf

Heeft je kind een ziekte, allergie of aandoening? Is uw kind angstig voor de tandarts? Overige informatie die voor ons van belang kan zijn Datum* Handtekening ouder/verzorger*Zet direct een digitale handtekening in het vakje. Gebruik het kruisje om je handtekening te resetten.

1. We hebben een handtekening nodig van alle gezag dragende ouders
2. Als je kind 16 t/m 18 jaar is mag deze het formulier zelf invullen en ondertekenen.
3. Als je kind 12 t/m 15 jaar is mag deze mee beslissen wat er wordt verteld over hem/haar/hen.

Met het invullen en ondertekenen van dit formulier geeft u toestemming om bovenstaande gegevens in onze administratie op te nemen (AVG). Tijdens het leveren van de zorg aan uw kind is Blijgebit verantwoordelijk voor de kwaliteit. Zowel Blijgebit als de school/opvang locatie van uw kind zijn niet aansprakelijk voor directe en/of indirecte schade die is ontstaan tijdens de geleverde zorg door Blijgebit. De geleverde zorg declareren wij bij de zorgverzekeraar. Dit wordt vergoed in uw basisverzekering.