Welkom bij BlijGebit!

    * verplichte velden
    Heeft u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?*
    Heeft u een hartinfarct gehad?*
    Heeft u een hartgeruis of hartklepgebrek?*
    Heeft u een kunsthartklep of kunstheup?
    Heeft u de afgelopen 6 maanden een vaatoperatie ondergaan?
    Heeft u bij tandheelkundige ingrepen Antibiotica nodig?
    Heeft u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen?*
    Moet u tijdens deze aanvallen rusten, zitten of liggen?
    Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?
    Heeft u last van hartzwakte?*
    Heeft u last van hyperventileren?*
    Bent u ooit flauwgevallen bij tandheelkundige of medische ingrepen?*
    Heeft u een hoge bloeddruk?*
    Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?
    Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?
    Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?
    Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?
    Heeft u verlammingen (beroerte) of spraakstoornissen gehad?*
    Heeft u astma?*
    Heeft u daar momenteel last van?
    Heeft u een allergie?*
    Gebruikt u hiervoor medicatie?
    Heeft u suikerziekte?*
    Gebruikt u insuline?
    Bent u vaak ontregeld (hypo/hyper)
    Is er bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?*
    Is er bij u een vertraagde schildklierfunctie vastgesteld?*
    Heeft u een leverziekte?*
    Heeft u een chronische nierziekte?*
    Heeft u chronische maag-darmklachten?*
    bent u hierdoor meer dan 5kg vermagerd?
    Heeft u bloedarmoede?*
    ondervindt u daar klachten van als vermoeidheid of duizeligheid?
    Heeft u een kwaadaardige ziekte van de lymfeklieren of een bloedziekte?*
    Bent u bestraald in het hoofd/hals gebied?*
    Is er bij u een bloedingsneiging vastgesteld?*
    Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?*
    Gebruikt u op dit moment medicijnen?*
    Zijn er dingen betreft uw gezondheid die niet gevraagd zijn?*
    Aanvullende vragen
    Rookt u?*
    Rookt u een elektronische sigaret?*
    Gebruikt u drugs?*
    Drinkt u met regelmaat alcohol?*
    Zet direct een digitale handtekening in het vakje. Gebruik het kruisje om je handtekening te resetten.
    Toestemming AVG (Mogen wij met je tandarts onze bevindingen* overleggen en/of doorsturen via beveiligde mail)

    Leuk dat je je in wilt schrijven bij BlijGebit!
    Voordat je bij ons in het mondzorgcentrum kunt komen, hebben we nog wat gegevens van je nodig.

    Daarna staat ons enthousiaste professionele team van tandarts, mondhygiënisten en assistenten (mét humor) voor je klaar om te werken aan de sterkste tanden.

    Vul graag bijgaand formulier in.
    Hulp nodig? bel ons gerust!

    Telefoon

    0164-655784