Hey, jij daar!

Klaar voor een feestje?

    * verplichte velden
    Algemene gezondheid
    Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van je kind veranderd?*
    Is je kind onder behandeling van een (huis)arts of medisch specialist?*
    Medische gezondheid
    Heeft je kind een allergie?*
    Heeft je kind een aangeboren hartafwijking?*
    Heeft je kind epilepsie?*
    Heeft je kind astma, bronchitis of longziekte?*
    Heeft je kind suikerziekte?*
    Heeft je kind bloedarmoede?*
    Heeft je kind hepatitis of een andere leverziekte?*
    Heeft je kind een nierziekte?*
    Gebruikt je kind medicatie?*
    Heeft je kind een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?*
    Gedrag
    Is je kind angstig?*
    Volgt je kind speciaal onderwijs?*
    Is je kind hyperactief?*
    Zijn er dingen waar wij rekening mee moeten houden bij je kind?*
    Toestemming AVG (Mogen wij met je tandarts onze bevindingen* overleggen en/of doorsturen via beveiligde mail)
    Zet direct een digitale handtekening in het vakje. Gebruik het kruisje om je handtekening te resetten.
    ! Als je kind 16 t/m 18 jaar is mag deze het formulier zelf invullen en ondertekenen. !! Als je kind 12 t/m 15 jaar is mag deze mee beslissen wat er wordt verteld over hem/haar/hen.

    Leuk dat je je in wilt schrijven bij BlijGebit!
    Voordat je bij ons in het mondzorgcentrum kunt komen, hebben we nog wat gegevens van je nodig.

    Daarna staat ons enthousiaste professionele team van tandarts, mondhygiënisten en assistenten (mét humor) voor je klaar om van jouw tanden een écht feestje te maken.

    Vul (samen met je ouders) bijgaand formulier in.
    Hulp nodig? bel ons gerust!

    Telefoon

    0164-655784